Obrazac za naručivanje

Imate li djetetovu uputnicu? Naručivanje za zdravstvene usluge moguće je obaviti isključivo uz valjanu uputnicu liječnika primarne zdravstvene zaštite s indiciranom zdravstvenom uslugom.

Potvrđujem da je liječnik obiteljske medicine stavio uputnicu u sustav

Ime i prezime djeteta

Datum rođenja djeteta

MBO osigurane osobe (djeteta)

Adresa prebivališta djeteta

Molimo navedite simptome ili poteškoće djeteta zbog kojih je potrebno provesti obradu u Poliklinici - u jednoj do tri rečenice

Tko je uputio dijete?

Ranija medicinska dokumentacija (ukoliko dijete upućuje druga ustanova molimo priložite nalaz)

Ima li dijete brata ili sestru

Ima brata i/ili sestru

Sestra ili brat

Datum rođenja

Dodaj još +

Ispunjavanje podataka o majci i ocu nije nužno ako podatke ispunjava skrbnik/udomitelj.

Podaci o majci

Ime i prezime majke

Godina rođenja majke

Adresa majke

Razina obrazovanja majke

Kontakt podaci

Email adresa majke

Broj mobitela majke

Podaci o ocu

Ime i prezime oca

Godina rođenja oca

Adresa oca

Razina obrazovanja oca

Kontakt podaci

Email adresa oca

Broj mobitela oca

Kako bismo vas mogli povratno kontaktirati, molimo vas za vaše kontakt podatke:

Ime i prezime osobe koja naručuje dijete

E-mail adresa

Broj telefona

Prvi puta

Obrazac za naručivanje